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Décollages longs à Bogota Les premiers enseignements

7 juillet 2017

Décollages longs à Bogota
Les premiers enseignements

Le 11 mars 2017, à Bogota (BOG), l’A340 F-GLZU franchissait au cours de son décollage le seuil de fin de piste à une hauteur de 5 ft.

Le 6 avril 2017, toujours à Bogota, le même A340 le franchissait à une hauteur de 4 ft.

À cette heure, trois enquêtes ont été ouvertes afin d’essayer de comprendre les tenants de tels événements qui auraient très bien pu se terminer par un accident, entre autres en cas de panne moteur : BEA, interne AF (à laquelle participe un représentant du SNPL AF) et CHSCT-Pilotes.

Petit rappel sur l’affaire, au singulier, puisque les deux décollages auraient, nous écrivons bien « auraient », la même cause : une accélération entre le lâcher des freins et la vitesse de rotation (Vr) nominale par rapport aux décollages « standards ». Puis, entre Vr et la vitesse d’envol (Vloff), une distance de roulage augmentée de 550 mètres par rapport aux décollages « standards ».

Jusqu’au 26 juin dernier, la mesure de précaution prise depuis mi-avril consistant à effectuer une escale technique à Point-à-Pitre afin de diminuer l’emport carburant depuis BOG et donc augmenter les marges au décollage, est arrêtée. Seule la mesure réduisant la fin de piste de 380 mètres et exigeant une pleine poussée décollage a été maintenue. Ce choix commercial privilégiant les correspondances à CDG au détriment de l’emport passager impacte la charge offerte d’environ huit tonnes.

De ces deux incidents graves, au moins deux points sont à mettre en exergue :
1. La problématique technique et/ou humaine ayant directement concouru à la survenance de
ces deux décollages anormalement longs ;
2. Le traitement interne de ces deux événements par la division et flotte concernées , comme
des services Sécurité des Vols d’Air France.

Du premier point, la direction d’AF a récemment communiqué au CHSCT-Pilotes une théorie censée expliquer l’existence des 550 mètres de trop . La faute incomberait à Airbus et à son logiciel de calcul de performances qui intégrerait un taux de prise d’assiette à compter de Vr beaucoup trop important, impactant en conséquence les performances décollage, en particulier celle touchant à la panne moteur à V1. En d’autres termes, le logiciel Airbus calculerait des performances décollage fonction d’une mise en butée arrière quasi immédiate du mini-manche au passage de Vr. Cette méthode ne se pratique pas en exploitation, et pas seulement à AF, pire, pas même par les pilotes d’essai qui ont certifié l’avion.
Pour une fois, et contrairement aux mauvaises habitudes de la maison, la direction dédouane les pilotes concernés. Néanmoins, nous ne ferons probablement pas l’économie à l’occasion de notre prochain ECP d’un petit rappel de « comment bien tirer sur le manche d’un Airbus à Vr ». Tout un programme après un peu moins de 30 ans d’exploitation (premier vol A320 à AF le 18 avril 1988)…

Ce qu’il faut retenir de cette « première » révélation, la première leçon que les pilotes d’Airbus (de l’A380 jusqu’à l’A318) se doivent de retenir, réside dans le fait que toutes données fournies par les logiciels de calcul de performances doivent être assorties, plus particulièrement lorsque l’exploitation se réalise aux limites de l’enveloppe de vol de l’avion, d’une marge « raisonnable ».
Ni plus ni moins que la culture de la Marge, d’ailleurs tant vantée par notre direction… et qu’ALTER soutient de tout son poids !

Mais… parce qu’il y a un « mais », très et trop souvent dans ce genre d’affaire, un autre pan de l’enquête, reste pour le moment quelque peu impénétrable. Et pour cause, car cela toucherait directement aux calculateurs embarqués, en l’occurrence à ceux en charge d’acquérir certaines données de vol (comme les « SDAC »), et/ou les deux FMGEC. Tous ces calculateurs ont été déposés sur demande d’Airbus. À ce jour, aucun retour sur leur « état de santé », si nous pouvons l’écrire ainsi, ne nous a été révélé.
Ce questionnement sur les calculateurs est issu du fait qu’une alarme « PITCH PITCH » en fin de décollage (assiette approchant la limite avant un éventuel « tail strike ») est survenue sur l’un des deux vols concernés. Or Airbus a confirmé que cette alarme est bel et bien programmée pour n’apparaître qu’au moment de l’arrondi et/ou de l’atterrissage (sur le sujet, le FCOM et le FCTM de l’A340 se contredisant d’ailleurs)… et non du décollage.
Depuis, ce que nous avons appris, c’est que les deux Flight Warning Computer (FWC) en charge de déclencher les alarmes au poste de pilotage ont été changés sur le F-GLZU. Les raisons en sont aujourd’hui toujours obscures, alors que dans un premier temps il avait été dit que ces changements avaient été commandés par le fait que ces deux FWC étaient restés en mode « atterrissage ».

Du second point, nous ne pouvons que constater que toutes les leçons de l’AF 447 n’ont toujours pas été tirées par la structure managériale d’AF. Il aura fallu attendre un mois et demi avant qu’une mesure de précaution ne voit le jour, et ce grâce à Lufthansa qui avait pris quelque mois auparavant la décision de réduire la longueur de piste de 200 mètres après une accélération-arrêt en novembre 2016. Mais surtout, il aura fallu attendre le second joker « chance », le deuxième incident grave du 6 avril pour faire réagir le petit monde de l’encadrement sur le sujet. Exemple symptomatique d’une politique directoriale essentiellement centrée sur l’économique et le commercial, le lendemain même de ce second événement grave, au cours de la réunion faisant suite au dépôt d’un Danger Grave et Imminent (DGI) sur le sujet par le CHSCT-Pilotes, la direction d’AF par l’entremise de son représentant en séance tentait de nous convaincre qu’il n’y avait pas lieu de s’inquiéter, qu’il fallait lever ce DGI, qu’aucune mesure de précaution n’était souhaitable… car on ne savait toujours pas pourquoi un tel événement était survenu ! Tout bonnement hallucinant. Et toute ressemblance avec un changement des Pitot après panne serait… fort opportune.
De ce second point, une leçon à retenir en attendant d’en savoir plus sur le sujet : n’acceptez pas n’importe quelle tolérance technique, en particulier celles touchant aux calculateurs de vol, et rédigez des PR avec copie aux OPPNT ainsi qu’au CHSCT-Pilotes.

Les enquêtes sur les décollages longs à BOG ont aussi permis de lever bien d’autres « lièvres », comme le fait qu’aucune surveillance n’était réalisée par l’Analyse des Vols d’Air France concernant le passage de la hauteur de sécurité au décollage. En réalité, seules les actions « pilotes » étaient étroitement surveillées, celles relatives à l’avion et ses performances « beaucoup moins » ! L’erreur devrait très prochainement être réparée. Les recherches ont aussi permis de découvrir que douze autres vols sur les six dernières années avaient survolé la fin de piste à des hauteurs non réglementaires.

Il serait bon que certains se rappellent, ou apprennent, que 100 % des incidents/accidents sont dus à un problème humain… et pas seulement 80 % comme le dit la « rumeur » ! 100 % car, si derrière un « manche » de pilotage il y a bien un humain, un pilote en l’occurrence, qui, comme tout « homo sapiens sapiens » qui se respecte, est sujet à l’erreur, il y a aussi derrière un logiciel, une pièce de structure d’avion, une procédure… un humain, en l’occurrence un ingénieur, un technicien spécialisé, un ergonome… lui aussi sujet à l’erreur (relire ci-dessus et repenser à l’absence jusqu’à peu de toutes manœuvres d’urgence liée au décrochage et à la modification après le Mont St Odile de l’information de vitesse verticale et …).

Huit ans après l’accident du Rio/Paris, il est manifeste que trop peu de chose ont changé dans notre entreprise vis-à-vis de la Sécurité des Vols. À l’heure où nous écrivons ces lignes, nous serions même tentés de penser que nous sommes à nouveau rentrés dans une période de danger grave et imminent en terme d’accident : il suffit pour cela de voir s’enrichir, année après année le bandeau « de tous les dangers » incrusté sous vos yeux pour mieux que vous l’assimiliez de manière inconsciente au fil des consultations sur les pages d’iPn reprenant le cours de l’action AFKLM, le taux de « D0 », le prix du carburant et, depuis peu, le « NPS ». Et plus récemment encore, quand la direction s’assoit ouvertement sur la Sécurité des Vols et le « Hurry Up syndrom » en intégrant le paramètre « D0 » comme critère de calcul du montant de la prime d’intéressement (lire ci-après, ainsi que notre Communiqué de Presse sur notre site) ! Le plus malheureux est que la direction a trouvé un soutien de la part de certaines organisations professionnelles pour échanger des euros contre de la sécurité des vols, dont une OP PNC.

Mais l’un des derniers exemples en date dénonçant ce mépris envers la sécurité de nos passagers et des navigants et qui touche directement l’exploitation sur BOG est la décision de la direction de continuer à affecter à cette destination sensible des matricules avec des réacteurs impactés par des « OATL » (Outside Air Temperature Limit) basses. Cette contrainte liée à certains réacteurs induit, dans certaines conditions de décollage, l’allumage d’EGT « overlimit ». Ce dépassement n’impacte pas sur le moment les performances décollage, la poussée délivrée est bien celle commandée, mais impose, outre un surcroît de fatigue moteur préjudiciable à terme à un fonctionnement optimal, le traitement d’une check-list dans une phase de vol délicate, le décollage, et, en l’occurrence, sur un aéroport des plus sensibles ! Quid alors d’une panne moteur perturbée par le dépassement d’une ou plusieurs OATL ?

Le dossier du BOG est toujours sous le coup de plusieurs enquêtes. À ce jour, aucune cause évidente ne s’impose vraiment. Néanmoins, il n’est pas impossible de voir surgir d’ici peu des modifications de « soft » touchant à l’EFB et/ou aux calculateurs de vol. Ceci pourrait expliquer alors cela, dans l’attente d’en savoir un peu plus au travers du rapport du BEA.

Mais quoi qu’il en soit, nous devons continuer à positionner tout en haut de nos préoccupations quotidiennes de pilote la vraie culture de la marge… non celle liée aux finances de l’entreprise !… mais bel et bien celle liée à notre Sécurité des Vols !